Assemblea Nazionale SIFO 2007
Relazione del Presidente

Il mio dovrà essere un intervento necessariamente breve perché il direttivo ha deciso di lasciare più spazio in assemblea alla discussione e quindi ai vostri interventi.
Per poter rimanere all’interno del tempo che mi è stato assegnato, ho deciso di selezionare alcuni dei punti rilevanti del documento programmatico del passato quadriennio. Analizzeremo insieme quali punti sono stati sviluppati e quali, invece, necessiteranno di essere approfonditi negli anni futuri.
Come seconda parte della mia relazione, farò un accenno alle più significative collaborazioni tra la SIFO e le istituzioni, focalizzandomi soprattutto sul Ministero della Salute e l’AIFA.
Se voi ripercorrete la sintesi del programma del quadriennio (Tabelle 1a, 1b, 1c) potete vedere come in effetti quasi tutti gli aspetti siano stati presi in considerazione dalla nostra società nel corso del passato quadriennio, sia in termini di ricerche – e domani avremo la possibilità di esaminarle più nel dettaglio – ma anche di progetti di formazione, sia a livello nazionale che regionale.



Probabilmente, l’unico settore che non è stato ben sviluppato è quello delle indagini clinico-epidemiologiche sul profilo di uso e di sicurezza dei dispositivi; questo era un impegno che era stato assunto ma che non è stato portato compiutamente a termine.



Rispetto al secondo gruppo di attività (Tabella 1b) mi sento di dire che sostanzialmente tutti gli argomenti sono stati presi in considerazione: sicuramente molti sono stati i corsi di formazione o anche le indagini sull’appropriatezza prescrittiva, così come è importante il grande sforzo fatto nella definizione degli standard con il manuale per gli standard tecnici, e la giornata tenutasi a Milano, la prima – mi auguro – di una serie di giornate, di riflessione sulle innovazioni in campo tecnologico sia per quanto riguarda l’aspetto logistico che informatico.



Rispetto ai macroscenari istituzionali (Tabella 1c), la definizione di indicatori, che permettono di rilevare in maniera veloce la variabilità tra le Regioni, non è stata molto approfondita, ci sono state molte discussioni vivaci fra i segretari regionali, ma non è stata definita una metodologia di raccolta dati che consenta in maniera permanente di osservare e registrare le variabilità regionali in termini di politiche sanitarie e delle attività dei servizi farmaceutici.
Nell’ambito della formazione abbiamo raggiunto il traguardo della nuova scuola di specializzazione; carente invece l’impegno della SIFO rispetto al problema della cooperazione e sviluppo.
Vediamo per brevità solamente alcuni dei punti indicati nel documento programmatico.

La razionalizzazione dei percorsi assistenziali e del loro costo. Nel corso degli anni questo titolo è stato ripreso da diverse parole chiave: technology assessment, clinical governance, budget, monitoraggio dell’uso; il messaggio forte che voglio dare è che per poter fare bene questa attività ci sono degli approfondimenti tecnici che i farmacisti non possono più rimandare. Alcuni farmacisti sono già molto pronti, altri lo sono molto meno, ma per poter parlare di technology assessment, di clinical governance e di budget e per monitorarne l’uso è necessario innanzitutto saper cercare, leggere e interpretare le evidenze scientifiche pubblicate, capire il significato della linea-guida, saper scegliere una linea-guida, comprendere come è stata costruita; e ancora: riuscire a capire e interpretare le analisi pubblicate di farmacoeconomia. Quindi, sostanzialmente, essere in grado di produrre dei Rapporti di technology assessment.
Sempre rimanendo nel tema della razionalizzazione dei percorsi, credo sia importante riprendere un concetto che è già stato più volte ripetuto: il farmacista deve riappropriarsi del controllo dell’atto distributivo. Spesso molti di noi vedono la richiesta personalizzata e i registri AIFA solamente come un appesantimento burocratico, non ne capiscono il senso, il significato, e svolgono questa attività in maniera poco utile e non coerente con gli obiettivi.
Nella nostra attività quotidiana c’è sempre il rischio di trasformare una “richiesta motivata” in uno strumento burocratico, in un ulteriore modulo da far compilare ai reparti, invece di interpretarla e utilizzarla come occasione per verificare l’appropriatezza prescrittiva.
Allo stesso modo, c’è un altro rischio: quello che il settore della galenica clinica si concentri unicamente sugli aspetti tecnici dell’allestimento, trascurando le finalità principali della galenica clinica, che sono: preparare formulazioni farmaceutiche non altrimenti disponibili; vigilare sul loro utilizzo per favorirne un uso appropriato senza rischi per il paziente. Sono pertanto funzioni essenziali, irrinunciabili della galenica clinica: la verifica dell’appropriatezza in oncologia, la verifica dell’appropriatezza nella profilassi chirurgica, la verifica dell’appropriatezza di tutto ciò che viene allestito. Il rischio di focalizzarsi sugli aspetti tecnici, trascurando la clinica, va sempre tenuto presente.
I farmaci sottoposti a monitoraggio sono tanti e lo saranno sempre più: l’AIFA affida ai farmacisti un compito importante, l’AIFA considera i farmacisti collaboratori preziosi nel programma di monitoraggio; vi invito quindi a visitare costantemente la pagina del sito dell’AIFA per vedere se ci spettano nuovi compiti (http://monitoraggio-farmaci.agenziafarmaco.it/).

Il Farmacista di reparto. Questa figura professionale rappresenta un avanzamento rispetto al già noto ruolo di farmacista esperto di informazione sul farmaco.
È importante studiare, sperimentare un modello di farmacista di reparto adattabile alla realtà italiana: noi non abbiamo ancora definito un modello di farmacista di reparto, ma possiamo incominciare a delinearne i contorni. Un farmacista si può definire di reparto quando:
– conosce i percorsi assistenziali di quel reparto: questo è fondamentale altrimenti è inutile andare in reparto;
– trasferisce in reparto le informazioni necessarie a fare buona terapia (le comunicazioni dell’AIFA, del Ministero, della Commissione Terapeutica, le linee-guida);
– incontra i medici per analizzare l’andamento prescrittivo, ma non solo per illustrare dei dati e dei numeri, ma soprattutto per concordare interventi di miglioramento supportati da evidenze scientifiche. Rispetto al monitoraggio delle prescrizioni, ci sono sicuramente esperienze interessanti a livello di territorio e di ospedale, ma questa non è ancora una pratica diffusa in tutti i nostri servizi.
Il farmacista di reparto verifica le condizioni di conservazione dei farmaci, le modalità di allestimento delle terapie farmacologiche, quindi sposta il suo sguardo dalla farmacia al reparto su tutta una serie di attività che peraltro già era abituato a gestire.
Un rischio da evitare è un farmacista che va in reparto ma ha poco da dire; il clinico percepisce subito che non è una persona con cui confrontarsi; questo è un grande pericolo che dobbiamo cercare assolutamente di evitare. Al contrario, c’è anche il rischio di avere dei farmacisti che posseggono le informazioni più aggiornate, sono preparati, ma temono il confronto con il reparto, e preferiscono inviare comunicazioni scritte ai reparti, pensando che per fare informazione sia sufficiente inviare materiale scritto, sottovalutando l’importanza della buona comunicazione.
Mi soffermerò anche su un ulteriore aspetto: le strategie integrate di farmacovigilanza rispetto al rischio clinico e gli errori evitabili. Va innanzitutto detto che abbiamo raggiunto un grande successo con la stesura del recente documento emanato dal Ministero della Salute sulla prevenzione del rischio da farmaci, che vede coinvolta fortemente la farmacia ospedaliera in numerosi passaggi. Le parole chiave per ridurre il rischio negli ospedali, ma anche in tutti gli altri setting in cui si prescrivono e si usano i farmaci, sono: definire chiare procedure (vedi il recente Documento emanato dal Ministero della Salute), attivare processi di audit e re-ingegnerizzazione dei processi prescrittivi e logistici. Io credo che noi ci siamo concentrati troppo su quest’ultimo aspetto: ci siamo preoccupati di armadi intelligenti e di software per le prescrizioni; ma il rischio si riduce soprattutto se si definiscono delle procedure nei reparti e i farmacisti devono assolutamente prendere parte alla definizione di queste procedure. Il rischio si riduce se, dopo aver definito le procedure, si mettono in atto le verifiche, e i farmacisti sono sicuramente professionisti capaci di effettuare queste verifiche; oltre a questi aspetti, c’è sicuramente bisogno di una re-ingegnerizzazione, ma non occupiamoci solo di questo aspetto.
Sviluppo di reti di monitoraggio nella sperimentazione clinica. Questo era un impegno presente nel documento programmatico. Si può sicuramente affermare che esistono delle esperienze veramente interessanti che possono essere assunte a modello sia sul territorio che in ospedale; si tratta, però, di esperienze isolate: l’attività di monitoraggio non è ancora stata interiorizzata come attività permanente; viene, invece, ancora recepita come un’attività sperimentale di cui si occupa qualche collega particolarmente interessato alla ricerca. Si tratta, invece, di un’attività fondamentale e noi dobbiamo prenderci questo impegno, anche di sensibilizzare sia la direzione aziendale che i comitati etici affinché questa attività per le sperimentazioni no-profit venga condotta in maniera routinaria.

Per concludere la prima parte della mia relazione: la nostra professione è profondamente cambiata, è necessario ogni tanto che ci fermiamo per riflettere e cercare di capire quale attività scegliere fra le molte che abbiamo portato avanti per tanti anni, e io credo che per definire le priorità non dobbiamo mai perdere di vista l’obiettivo. L’obiettivo è: privilegiare tra le attività quelle che possono contribuire a migliorare la pratica assistenziale, tenendo sempre presente che siamo parte di un team e non lavoriamo da soli, lavoriamo all’interno di un gruppo al servizio del paziente.
È necessario, quindi, maggiore interdisciplinarietà e privilegiare quelle attività della farmacia e dei servizi farmaceutici che possono contribuire a un miglioramento dell’outcome dei pazienti.
Quali sono i pericoli nella nostra professione?
– essere soffocati dagli aspetti logistici e quindi trascurare la verifica dell’appropriatezza delle prescrizioni;
– essere soffocati dagli aspetti tecnici della preparazione e perdere di vista la verifica della prescrizione galenica;
– ricercare l’informazione e le evidenze scientifiche, ma non avere il coraggio e le capacità comunicative per trasferirle;
– non ricercare mai le informazioni scientifiche ma affidarci solamente a quelle che ci comunicano gli informatori medico-scientifici;
– limitare il monitoraggio al solo invio della reportistica, riempire la gente di carta senza mai discuterne i contenuti;
– essere troppo attenti agli aspetti metodologici della sperimentazione quasi a volerci trasformare in metodologi della sperimentazione clinica, ed essere assolutamente disinteressati a conoscere come una sperimentazione clinica viene condotta nel nostro ospedale.
Passando al secondo aspetto della mia presentazione, la Tabella 2 illustra le collaborazioni istituzionali: voi vedete che ce ne sono tante con l’AIFA, perché sicuramente l’AIFA è il nostro interlocutore privilegiato, ma ce ne sono anche tante con altre Istituzioni.



Un’analisi di tutte le collaborazioni non rientrava negli obiettivi di questa presentazione, mi focalizzerò quindi su due commissioni.
Il Tavolo oncologico AIFA – che è stato citato anche questa mattina dal professor De Braud – ha prodotto molte valutazioni. I due farmacisti coinvolti discutono in maniera paritetica con gli oncologi sia degli aspetti relativi al registro AIFA ma anche degli aspetti relativi alle nuove introduzioni di farmaci antitumorali, per predisporre pareri da trasmettere alla CTS. Vi illustro un dato relativo al registro dei farmaci oncologici (Figura 1): come possiamo vedere, il registro si è attivato molto bene al Nord, ma meno al Centro e al Sud.



Sicuramente, però, nell’ultimo periodo c’è stato un certo recupero anche da parte del Centro-Sud. Perché porto alla vostra attenzione questi dati? Perché credo che noi farmacisti dobbiamo assumerci l’impegno, all’interno dei nostri ospedali, di aumentare l’adesione al Registro AIFA; secondo le disposizioni AIFA, questi nuovi farmaci per essere distribuiti necessitano di essere registrati nel Registro AIFA: oncologi e farmacisti devono rispettare e far rispettare scrupolosamente queste disposizioni. Sempre il Tavolo oncologico ha anche prodotto le liste di farmaci per la 648, relative agli usi off-label in oncologia degli adulti, oncologia pediatrica ed ematologia.
La Commissione del Rischio Clinico. Mi sembrava molto importante citare questo documento prodotto da questa Commissione, perché dà il giusto riconoscimento alla nostra professione. Come avrete avuto modo di vedere sul sito del Ministero (www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_675_allegato.pdf), è stata pubblicata il 10 settembre la linea-guida ministeriale numero 7, sulla Prevenzione del rischio farmacologico. Sono particolarmente fiera di poter dire che la linea-guida si è ispirata a un primo lavoro svolto dalla V sezione del Consiglio Superiore di Sanità, durante la mia presidenza e con l’importantissima collaborazione del prof. Garattini. Di queste linee-guida citerò per brevità solo alcuni passaggi più significativi per la nostra categoria: “È necessario prevedere un calendario di visite nei reparti da parte della farmacia ospedaliera, al fine di condividere percorsi e protocolli relativi all’uso dei farmaci”. Questa è un’affermazione molto importante che compare in una linea-guida del Ministero della Salute, che riconosce il ruolo della farmacia in reparto. E poi in più punti vengono ripresi molti aspetti che ci qualificano e ci danno la giusta visibilità. Si citano anche le prescrizioni informatizzate, si dice di prestare attenzione affinché le prescrizioni personalizzate trasmesse alla farmacia siano complete e con tutti i riferimenti necessari. Vi ricordo che pochi documenti ministeriali citano la nostra presenza in maniera così forte. E ancora, il punto 4.5 indica come modalità per la prevenzione del rischio: “centralizzare in farmacia l’allestimento dei farmaci chemioterapici, la nutrizione parenterale e tutte le altre terapie infusionali che necessitano di maggior cura”. Si parla anche di distribuzione automatizzata ed eventualmente di dose unitaria. Questa linea-guida è stata rivista da numerose società, che sono tutte citate. Viene riportato un ringraziamento particolare alla SIFO, per avere collaborato alla stesura di queste linee-guida.

A me sembra di poter dire che fra tutte le collaborazioni, senza nulla togliere alle altre, questa collaborazione della SIFO all’interno della Commissione per il rischio clinico, ha dato buoni frutti se ha consentito la produzione di una linea-guida che tanto valorizza il ruolo dei farmacisti degli ospedali. È il giusto riconoscimento di tutta l’attività svolta e della sensibilità che i farmacisti ospedalieri hanno dimostrato negli anni, nel settore della vigilanza e della sicurezza dei farmaci.

Giovanna Scroccaro